Iperprolactinemia

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La prolattina (PRL) è un ormone peptidico secreto dalle cellule dell’ipofisi anteriore. L'attività principale di PRL è la sua influenza sulla ghiandola mammaria (effetto mammotrofo e lactotrofo) nonché sulle gonadi, inibendo la secrezione pulsatile dell’ormone gonadotropine-rilasciante (gonadotropine releasing hormone, GnRH) e la secrezione di ormone follicolo-stimolante (FSH) e ormone luteinizzante (LH) che controllano le attività delle gonadi (ovaio e testicolo).
Dal 1972 quando venne purificata la PRL umana, è nota la sindrome clinica di iperprolattinemia caratterizzata da sintomi predominanti quali galattorrea, oligomenorrea o amenorrea secondaria e infertilità nelle donne, e riduzione della libido, impotenza e ginecomastia negli uomini. Nei bambini e negli adolescenti, i principali segni clinici della sindrome da iperprolattinemia sono in ritardo della pubertà, ginecomastia, galattorrea e amenorrea primaria.

Iperprolattinemia rappresenta un dilemma diagnostico comune, dato che si incontra spesso nella pratica clinica anche in assenza di importanti patologie. Un elevato valore PRL, anche in pazienti asintomatici, crea la necessità di escludere diverse eziologie organiche e funzionali di iperprolattinemia (tumore cerebrale, stress, emicrania, epilessia, gravidanza, insufficienza renale cronica, macroPRLemia, uso di droghe o farmaci, etc.). Pertanto, diagnosi differenziale di iperprolattinemia può essere difficile e attualizzato in particolare nei bambini e negli adolescenti, nei quali anche il solo prelievo venoso provoca un aumento della PRL sierica.
Prolattinomi, i più comuni tumori ipofisari funzionanti, sono la causa più frequente di iperprolattinemia in pazienti di età compresa tra 2-80 anni. Per il prolattinoma ipofisario, la sindrome clinica tradizionalmente descritta nei bambini è causata da alterazioni funzionali derivanti da iperprolattinemia (cioè galattorrea, ginecomastia, amenorrea e pubertà ritardata) e/o per effetto di massa del tumore (cioè emicranie, anomalie del campo visivo, disturbi neurologici, ecc).
I livelli riscontrati di PRL assoluti hanno un notevole valore diagnostico e predittivo perché le concentrazioni sieriche di PRL sono costantemente elevati nei pazienti con prolattinoma. Per molti anni, si è sostenuto che i valori di PRL superiori a 100 ng/ml sono indicativi di patologia organica, mentre valori inferiori a tale livello sono indicativi di alterazione funzionale. Per contro, l'utilità di prove dinamiche dell'asse PRL sono altamente controversie. E 'importante inoltre riconoscere come una iperprolattinemia funzionante può mimare un adenoma PRL-secernente. Follow-up TC e RM scansioni cerebrali a intervalli regolari (inizialmente a 1 anno, poi successivamente ogni 2 anni) sono necessari per monitorare lo sviluppo del tumore pituitario tardivo.

L'iperprolattinemia è frequente riportata in pazienti con sindromi endocrine ereditarie come il complesso di Carney, sindrome di McCune-Albright (MAS) o neoplasia endocrina multipla di tipo 1 (MEN 1), che condividono alcune stigmate endocrino e cutanee. La stragrande maggioranza dei pazienti con iperprolattinemia con MAS o complesso di Carney presenta imaging della ghiandola pituitaria negative, mentre prolattinomi sono comunemente presenti nelle parentele con MEN. Pertanto, è sempre prudente escludere queste sindromi endocrine ereditarie per tutti i pazienti con iperprolattinemia.

L'iperprolattinemia è la causa per il 20-30% di amenorrea secondaria, una condizione che colpisce almeno il 3% delle donne in età riproduttiva, dove la sindrome dell'ovaio policistico (PCOS) è diagnosticato nel 80% dei pazienti con turbe del ciclo mestruale. Infatti, PCOS come lo stress, l'ipoglicemia e l'obesità sono segnalati come le principali cause di iperprolattinemia.
PCOS è una malattia cronica con iperandrogenismo con progressivo fenotipo androgeno (mascolinizzazione), disturbi del ciclo mestruale, irsutismo e alterazioni del profilo gluco-lipidico per iperinsulinismo e insulino-resistenza. L'iperinsulinemia è causa di iperprolattinemia in PCOS così come in obesità: iperinsulinismo può indurre iperandrogenemia attraverso l'inibizione del catabolismo degli ormoni androgeni. Inoltre, estrogeni derivano dalla conversione periferica (aromatasi) dell’eccesso di androgeni. Si noti che tra i numerosi fattori che stimolano la secrezione della PRL, un ruolo significativo è giocato dagli estrogeni come accade nella PCOS e nell’ obesità o dopo l'assunzione orale di estrogeni (pillole contraccettive).

Raramente, gli aumenti marginali di PRL accompagnano altre patologie endocrine come ipotiroidismo. Ne consegue che la funzione tiroidea completa deve essere valutato in tutti i pazienti con iperprolattinemia

Iperprolattinemia risulta anche da condizioni che riducono l'azione della dopamina, come la gravidanza, convulsioni o uso di droghe, una delle condizioni in cui viene ridotta la clearance renale della PRL (ad esempio, insufficienza renale cronica). Molti trattamenti farmacologici possono anche aumentare il rilascio iatrogeno di PRL come antagonisti dei recettori della dopamina, farmaci antipsicotici atipici, agenti antidepressivi, estrogeni, oppiacei, farmaci anti-ipertensivi e altri. Inoltre, una iperprolattinemia reversibile e asintomatica viene segnalata come effetto avverso durante il trattamento con triptorelina, analogo del GnRH, in donne adulte quanto in bambine. Tuttavia, l'aumento dei valori di PRL si normalizzano rapidamente dopo la sospensione del suddetto trattamento.
In conclusione, l’iperprolattinemia rappresenta un problema di comune riscontro nella pratica clinica, la cui diagnosi può essere confusa o trascurata. Pertanto, è obbligatorio una diagnosi differenziale accurata per escludere le diverse eziologie di iperprolattinemia. Sebbene i farmaci agonisti della dopamina come bromocriptina risultino nel ridurre/normalizzare i livelli di PRL in tutte le sindromi iperprolattinemia, il trattamento curativo e la sua durata dipende in gran parte l'eziologia specifica del iperprolattinemia. Una errata gestione diagnostica della condizione iperprolattinemia porta facilmente ad eseguire indagini inutili e costose quanto ad interventi non appropriati senza dimenticare lo stato di inutile apprensione subito dal paziente.