Ritardo puberale

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Il Ritardo Puberale (RP) è una condizione caratterizzata dalla mancata comparsa dei caratteri sessuali secondari entro i 13 anni di età nella femmina e 14 nel maschio. La diagnostica differenziale dei RP verte a discriminare anzitutto i RP semplici di origine genetica o idiopatica come il ritardo costituzionale di crescita (v. RCC) o oppure secondari a malattie croniche (es. insufficienza renale, etc.) o a turbe psicosociali (anoressia). Accanto ai RP semplici, esistono gli ipogonadismi veri e propri cioè causati da una disfunzione/insufficienza del testicolo o dell’ovaio primitiva (ipogonadismi primari ipergonadotropi) oppure secondaria ad una insufficienza ipotalamo-ipofisaria (ipogonadismi secondari ipogonadotropi). Esistono infine le forme ben più rare di resistenza all’azione periferica degli ormoni sessuali maschili (androgeni) e/o femminili (estrogeni) come la sindrome di Morris o altri stati intersessuali – pseudoermafroditismo maschile – legati a difetti genetici congeniti dei processi enzimatici degli ormoni steroidei che possono associarsi a iperplasia surrenalica congenita.

Ecco di seguito alcuni quadri clinici di ipogonadismi sindromici tipici del maschio:

 La sindrome di Klinefelter (KS) che è la causa più frequente di ipogonadismo primitivo, è una disgenesia dei tubuli seminiferi associata al cariotipo 47,XXY, in cui un cromosoma X supplementare è generalmente acquisito attraverso una non-disgiunzione meiotica materna (e in minor grado paterna). Le gonadotropine sono elevate non appena si raggiunge l'epoca normale della pubertà, mentre il testosterone presenta livelli ematici ai limiti inferiori della norma o al di sotto della norma.

La sindrome dei testicoli scomparsi (anorchia bilaterale) in cui i testicoli erano presumibilmente presenti sono andati incontro a riassorbimento in periodo perinatale. Questi soggetti hanno infatti genitali esterni normali come le strutture derivanti dal dotto di Wolff ma sono privi di strutture derivanti dal dotto di Muller. Pertanto, il tessuto testicolare deve essere stato presente durante le prime 12 settimane di embriogenesi poiché la differenziazione testicolare si è realizzata e sono stati prodotti sia il testosterone che il fattore inibitorio mulleriano. Questi pazienti presentano un quadro clinico simile a quello del criptorchidismo bilaterale ma non avviene l’aumento del testosterone ematico dopo la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG).

L’aplasia delle cellule di Leydig si caratterizza dall'assenza congenita delle cellule di Leydig ed è una causa di pseudoermafroditismo maschile associato ad ambiguità dei genitali esterni. Nonostante ci sia un certo sviluppo del dotto di Wolff, si ha una insufficiente produzione di testosterone necessaria per indurre la differenziazione normale in senso maschile dei genitali esterni. Le strutture mulleriane sono assenti a causa della produzione normale da parte delle cellule del Sertoli dell'ormone inibitore delle strutture mulleriane. Si riscontrano concentrazioni elevate di gonadotropine e basse di testosterone e non c'è l'aumento del testosterone circolante dopo stimolo con hCG.

 La sindrome di Kallmann è caratterizzata da anosmia dovuta ad agenesia dei lobi olfattori e ipogonadismo secondario al deficit del GnRH ipotalamico. La causa è l'assenza di migrazione dei neuroni fetali che secernono GnRH dal placode olfattivo all'ipotalamo. L'eredità è generalmente legata al sesso. Le altre manifestazioni comprendono micropene e criptorchidismo associati a difetti della linea mediana e ad agenesia renale unilaterale.

 La sindrome di Noonan o sindrome di Turner maschile si può manifestare sporadicamente o come una malattia autosomica dominante. Le anomalie somatiche comprendono l'iperelasticità della pelle, ipertelorismo, ptosi, impianto basso delle orecchie, bassa statura, 4^o osso metacarpale corto, palato ogivale e anomalie cardiovascolari principalmente del settore destro del cuore come la stenosi valvolare polmonare e la pervietà interatriale. I testicoli sono spesso piccoli o criptorchidi, testosterone ematico può essere basso con elevati livelli di gonadotropine tipici dell’ipogonadismo ipergonadotropo.

Il deficit isolato di ormone luteinizzante (LH) o sindrome dell'eunuco fertile è una rara causa di ipogonadismo dovuto alla perdita funzionale della secrezione di LH nei bambini maschi con livelli di ormone follicolo-stimolante (FSH) normali. Alla pubertà, la crescita volumetrica dei testicoli è normale perché la maggior parte del volume testicolare è data dai tubuli seminiferi, che rispondono all'FSH. Si può avere spermatogenesi man mano che lo sviluppo tubulare prosegue. Tuttavia, l'assenza di LH determina la progressiva atrofia delle cellule di Leydig con conseguente deficit di testosterone. Perciò, i pazienti non sviluppano i caratteri sessuali secondari normali, ma continuano a crescere, raggiungendo proporzioni eunucoidi con alta statura per la mancata saldatura delle loro epifisi.